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Urteil: Bundessozialgericht lässt Versicherte im Stich

Bildbeschreibung: Ein Gerichtshammer.
Foto: © Bill Oxford

Bei den Krankenkassen in Deutschland knallen die Sektkorken: Die Kassen können künftig in aller Ruhe Anträge liegen lassen und Fristen versäumen. Eine versäumte Kassenfrist führt nicht mehr zu einem Sachleistungsanspruch der Menschen im Land. So steht es in einem Grundsatzurteil des Bundessozialgerichts (BSG). Der Sozialverband VdK hält das Urteil (Az.: B 1 KR 9/18 R) für versichertenfeindlich. VdK-Präsidentin Verena Bentele kündigt eine Verfassungsbeschwerde an:

„Wir bedauern es, dass der Erste Kasseler Senat den Krankenkassen einen Blankoscheck für langsames Arbeiten ausstellt. Das Urteil benachteiligt einseitig die gesetzlich Versicherten. Für uns ist das Gleichheitsgebot verletzt. Wir werden Verfassungsbeschwerde erheben.“

Nach bisheriger Rechtsprechung hatten die Krankenkassen drei Wochen Zeit, Leistungsanträge zu bearbeiten und zu entscheiden. Hielten die Kassen die Fristen nicht ein, galt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. So steht es auch im Sozialgesetzbuch. Diese Regel hatte das BSG zuletzt noch im August 2019 (Az.: B 1 KR 36/18 R) bestätigt. Der neue BSG-Präsident Rainer Schlegel und der zuständige Erste Senat kippten am gestrigen Dienstag, den 26. Mai, diese versichertenfreundliche Rechtsprechung.

Konkreter Fall

Der Sozialverband VdK vertritt die Interessen eines Klägers, der unter einer speziellen Krankheit leidet, die unter anderem Gehstörungen verursacht. Sein Arzt behandelte ihn mit einem Medikament, das nur bei Multipler Sklerose zugelassen ist. Der Patient nahm das Medikament auf eigene Kosten und es half, so dass sein Arzt die Kostenübernahme durch die Krankenkasse beantragte. Erst nach über drei Monaten lehnte die Kasse ab. Da alle Fristen verstrichen waren, ging die Vorinstanz, das Landessozialgericht (LSG) Rheinland-Pfalz, davon aus, dass die Behandlung als fiktiv genehmigt gilt. Diese Entscheidung hob das BSG nun auf.

Welche Ansprüche haben Versicherte, wenn sich Krankenkassen zu lange Zeit lassen? - Das Bundessozialgericht:

Stellen Versicherte bei ihrer Krankenkasse einen Antrag auf Leistungen, muss die Krankenkasse hierüber innerhalb kurzer Fristen entscheiden. Versäumt sie diese Fristen, gilt die Leistung als genehmigt (§ 13 Absatz 3a Satz 6 SGB V). Wie der 1. Senat des Bundessozialgerichts am 26. Mai 2020 (Aktenzeichen B 1 KR 9/18 R) unter Aufgabe seiner früheren Rechtsprechung entschieden hat, begründet die Genehmigungsfiktion keinen eigenständigen Anspruch auf die beantragte Sachleistung. Sie vermittelt dem Versicherten (nur) eine vorläufige Rechtsposition. Diese erlaubt es ihm, sich die Leistung selbst zu beschaffen. Das bewirkt die vom Gesetzgeber beabsichtigte Verfahrensbeschleunigung und sanktioniert verspätete Entscheidungen der Krankenkasse. Sie muss die Kosten der selbstbeschafften Leistung nämlich auch dann erstatten, wenn nach allgemeinen Grundsätzen der gesetzlichen Krankenversicherung kein Rechtsanspruch auf die Leistung besteht. Dies gilt allerdings nur dann, wenn der Versicherte im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung "gutgläubig" war. Gutgläubig war er dann, wenn er weder Kenntnis noch grob fahrlässige Unkenntnis vom Nichtbestehen des Anspruchs hatte. Die eingetretene Genehmigungsfiktion ist kein Verwaltungsakt und schließt das Verwaltungsverfahren nicht ab. Die Krankenkasse ist deshalb weiterhin berechtigt und verpflichtet, über den Leistungsantrag zu entscheiden. Die durch die Genehmigungsfiktion eröffnete Möglichkeit der Selbstbeschaffung endet, wenn über den materiell-rechtlichen Leistungsanspruch bindend entschieden worden ist oder sich der Antrag anderweitig erledigt hat. Die bestandskräftige Entscheidung über den Leistungsantrag vermittelt dem Versicherten positive Kenntnis darüber, ob er die beantragte Leistung beanspruchen kann. Während eines laufenden Widerspruchs- oder Gerichtsverfahrens bleibt das Recht, sich die Leistung selbst zu beschaffen, erhalten, solange der Versicherte gutgläubig ist.

Dem lag folgender Sachverhalt zugrunde: Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Kläger beantragte zur Behandlung seiner Gangstörung die Versorgung mit dem Arzneimittel Fampyra. Dieses Medikament ist nur zur Behandlung einer Gangstörung bei Multipler Sklerose zugelassen; der Kläger leidet jedoch an einer anderen Krankheit. Die Beklagte lehnte den Antrag erst nach Ablauf der maßgeblichen Frist ab. Der Kläger hat sich das Medikament nicht selbst beschafft, sondern verlangt die zukünftige Versorgung im Wege der Sachleistung auf "Kassenrezept".

Die Vorinstanzen haben - gestützt auf die bisherige Rechtsprechung des 1. Senats zur Genehmigungsfiktion - die Beklagte verurteilt, den Kläger entsprechend ärztlicher Verordnung mit einem Arzneimittel zu versorgen. Das BSG hat das Urteil des Landessozialgerichts aufgehoben, weil sich allein aus der Genehmigungsfiktion kein Sachleistungsanspruch ergibt, und die Sache an das Landessozialgericht zurückverwiesen. Es bleibt nur ein möglicher Anspruch nach den vom Bundessozialgericht entwickelten Grundsätzen zum Off-Label-Use. Dazu hat das Landessozialgericht - nach seiner Rechtsauffassung folgerichtig - bisher keine Feststellungen getroffen.

Autor: VDK Presse und Öffentlichkeitsarbeit / © EU-Schwerbehinderung



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