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Bundessozialgericht Urteil: Krankenkasse muss auch bei Wohnsitzt im EU-Ausland an die Genehmigungsfiktion halten

Bildinhalt: Die Justicia

Das Bundesozialgericht (BSG) hat am 27 August 2019 geurteilt, dass bei Versicherten die ihren Wohnsitz im EU-Ausland haben und die Krankenkasse sich bei ihrer Antwort auf einen Leistungsantrag nicht an die gesetzlichen Fristen hält, dieses zu einer fiktiven Genehmigung führt. Bei weiteren Urteilen an diesem Tag haben die Richter des BSG eine Genehmigungsfiktion ausgeschlossen, wenn die beantragte gesetzliche Leistung ausgeschlossen ist.

Die Krankenkassen haben laut Gesetz 3 Wochen Zeit einen Leistungsantrag zu bearbeiten und in dieser Zeit zu antworten. Wird ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkasse (MDK) eingeholt, so müssen die Kassen innerhalb von drei Wochen antworten und haben dann insgesamt fünf Wochen Zeit. Wenn die Fristen nicht ohne einen wichtigen Grund eingehalten, gilt der Antrag als „fiktiv genehmigt“.

In dem Fall hat das BSG entschieden, dass sich hierauf auch Versicherte, die im EU-Ausland leben berufen können. Das BSG hat einer Frau, die in Großbritannien lebt und in Deutschland bei einem ambulanten Pflegedienst arbeitet recht gegeben. Bei ihrem Anspruch auf die Versorgung einer beantragten Liposuktionen und Hautstraffungsoperationen.

Das BSG schreibt in seinem Terminbericht: „Selbst wenn die Klägerin beabsichtigte, die Behandlung an ihrem Wohnort Großbritann­ien durchführen zu lassen, handelte es sich nicht um eine von der Genehmigungsfiktion ausgeschlossene Geldleistung“. 

So wurde der Antrag nicht innerhalb der Frist von fünf Wochen entschieden. So das BSG: „Die Frist verlängerte sich nicht, weil die Klägerin ihren Wohnsitz in Großbritannien hat. Für eine entsprechende Anwendung der Regelungen zur Bekanntgabe von Verwaltungs­ak­ten im Ausland fehlt es an einer Regelungslücke. Die Rücknahme der fingierten Geneh­mi­gung ist rechtswidrig, denn die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion sind erfüllt“.

Bei einem weiteren Fall der Klägerin wurde dieser vom BSG abgelehnt. Die Frau wollte Leistungen beantragen für eine künstliche Befruchtung, die Frau sei über 40 Jahre alt und habe auf Zuschüsse für eine künstliche Befruchtung kein Anspruch. Nur für Frau unter 40 haben gesetzlich darauf Anspruch. Für ältere Frauen sein eine fiktive Genehmigung somit ausgeschlossen.

Im dritten Fall wollte die Frau eine höhere Leistung für Zahnersatz. So habe die Krankenkasse den doppelten Festzuschuss bezahlt. Das BSG sagte die sei „das Höchst­maß dessen, was ein Versicherter beanspruchen kann“. Für eine höhere Leistung scheide dieses für eine Genehmigungsfiktion daher aus.

Az.: B 1 KR 36/18 R, B 1 KR 8/19 R und B 1 KR 9/19 R

Quelle: bsg.bund.de

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